1) pectoralis minor strech

▷ It may indicate that humeral elevation and external rotation to 90 are important components of pectoralis minor stretching

▷ performed bilaterally streching, which may be more effective prevent trunk rotation toward the side of the stretch, because of this mechanical block

2) posterior capsule stretch (sleeper strech)

3) Latissimus dorsi strech

4) Thoracic mobility exercise

# Effect of posture on pain and ROM

Thoracic kyphosis may not be an important contributor to the devepopment of shoulder pain. While there is evidence that reducing thoracic kyphosis facilitates greater shoudler ROM

5) Shoulder muscle exercise

▷ Conservative, Post OP treatment

large to massive tear, delay postop treatment

Impingement, early postop strengthening

6) Deltoid, Pectoralis, and Latissimus dorsi in large and massive RC tear

▷ in mRCT, The PM and LD muscles are effective in improving glenohumeral kinematics and reducing acromiohumeral pressures

▷ Increased activation of the latissimus dorsi and teres major muscles is an attempt to compensate for the deficient rotator cuff

▷ Humeral head deprssor exercises (pectoralis major and latissimus dorsi)

▷ Deltoid rehabilitation program is suitable for elderly patients with massive rotator cuff tears

7) OKC strengthening exercise

8)  more effect isolates position of supra from deltoid

▷ 30 of abduction, mild ER, and 30 of flexion

9) posterior capsular stretch VS capsular stretch + mobilization

 

10) Posterior mobilization

11) Effective position in inferior mobilization

▷ Maximal inferior translation with minimal force was found when a grade 3 mobilization was performed in the OPP

12) Mobilization with movement (MWM)

▷ Effects of Mobilization With Movement on Pain and Range of Motion in Patients With Unilateral Shoulder Impingement Syndrome: A Randomized Controlled Trial

1) ROM test

2) Pain area

○ Motion pain was significantly more common than was rest pain or night pain

○ Anterior & lateral area

○ suff tendinitis (P < .0119)

○ shoudlers with torn rotator cuffs ( P < .0183)

3) NIP(negative intra-articular pressure)

○ Important role in limiting ingerior translation

(when muscle and ligament are relax)

>However, negative intra-articular pressuer is not a major contributor to shoudler stability during weight-bearing

4) Alignment

Humeral head relative to acromion - no more than 1/3 of humeral head anterior to anterolateral corner of acromion

Resting position of glenohumeral joint - 0 flexion or extension

 

 

5) Latissmus dorsi tightness test

6) Painful arc 

7) Provocation test

○ Neer test

○ Hawkins kennedy test

○ Yergason test

○ Empty can test

 

8) Postural dysfunction

 

○ setting of a subject for measuring shoulder range of motion with a controller lightly touching the subject's sternum during (a) erect, (b) comfortable slouched, and (c) maximum slouched postures.

○ Increased kyphosis , scapular internal rotation

○ Decreased shoulder flexion, abduction, external rotation

9) Forward neck posture

10) Posterior capsular tightness (GIRD)

 

 

○ Side to side differences > 20

○ Total rotation motion deficit > 5

 

Reference

 

The lat length test ELEATE SPORTS ACADEMY

 

Musculoskeletal Evidence based Treatment

 

Morrey BF, An KN (1990) Biomechanics of the shoulder. In: Rockwood CR, Matsen FA (ed) The shoulder. Saunders, Philadelphia, pp 208–245Google Scholar.

 

lippitt. clin orthop relat res (1993) Rotator Cuff Tears: causes of shoulder pain: Stabilizing effect of negative intraarticular pressure

 

L. Kessel, M. Watson Published 1 May 1977 Medicine The Journal of bone and joint surgery. British volume The painful arc syndrome. Clinical classification as a guide to management.

 

Rotsalai Kanlayanaphotporn, Ph.D. (Health Sciences), M.Appl.Sc. (Physiotherapy), B.Sc. (Physical Therapy) Published:November 04, 2013 Changes in sitting posture affect shoulder range of motion

 

Sally Raine, PhD, Lance T. Twomey, PhD Head and Shoulder Posture Variations in 160 Asymptomatic Women and Men

 

Raine S, Twomey LT. Head and shoulder posture variations in 160 asymptomatic women and men. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:1215-23.

 

 

Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy Published Online:July 1, 2004 Electromyographic Analysis of the Rotator Cuff and Deltoid Musculature During Common Shoulder External Rotation Exercises

 

P. Chalmers, G. Cvetanovich, +5 authors G. Nicholson Published 1 February 2016 Medicine Journal of shoulder and elbow surgery. The champagne toast position isolates the supraspinatus better than the Jobe test: an electromyographic study of shoulder physical examination tests.

 

 

Andrea J Johnson 1, Joseph J Godges, Grenith J Zimmerman, Leroy L Ounanian The effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on external rotation range of motion in patients with shoulder adhesive capsulitis DOI: 10.2519/jospt.2007.2307

 

Robert C. Manske, PT, DPT*, Matt Meschke, DO, Andrew Porter, DO, Barbara Smith, PhD, PT, Michael Reiman, PT, DPTFirst Published December 22, 2009 A Randomized Controlled Single-Blinded Comparison of Stretching Versus Stretching and Joint Mobilization for Posterior Shoulder Tightness Measured by Internal Rotation Motion Loss

 

Choo Yeonki, PT, Ph.D Dept. of Rehabilitation Therapy, Guposungshim Hospital, Manager Effects of Mobilization with Movement Combined with Exercise(EMWM) on ADH, ROM and Functional Performance in Patients with Impingement Syndrome of the Shoulder

 

The effect of shoulder position on inferior glenohumeral mobilization Dexter W. Witt DHS, DPT, MHS, PT, OCS, FAAOMPT *, Nancy R. Talbott PhD, MS, PT, RMSK

 

Effects of Mobilization With Movement on Pain and Range of Motion in Patients With Unilateral Shoulder Impingement Syndrome: A Randomized Controlled Trial

Author links open overlay panelJosé A.Delgado-GilPTaEvaPrado-RoblesOTbDaiana P.Rodrigues-de-SouzaPT, MsCcJoshua A.ClelandPT, PhDdCésarFernández-de-las-PeñasPT, PhDeFranciscoAlburquerque-SendínPT, PhDf

 

1) Factor of internal impingement

▷ Anterior capsular laxity

▷ Posterior capsular tightness

▷ Scapular dyskinesis

▷ Hyperangulation & hyperexternal rotation

=> but internal impingement is a normal physiological phenomenon

2) Factors of SAIS(subacromial impingement syndrom)

○ Intrinsic mechanics

overuse

tension overload

trauma of the tendons

○ Extrinsic mechanisc

dysfunctional rotator cuff musculature

weak or dysfunctional scapular musculature

posterior gleno-humeral capsule tightness

postural dysfunctions of the spinal column

○ SASI may lead th a full-thickness tear of the rotator cuff tendons & tendinopathy

3) Extrinsic acromial length

○ Acromial index (ratio), positive correlation in impingement and RCT

>Greater in East Asian than North American

4) Dysfunction of rotator cuff

○ Supraspinatus weakness

○ Fatigue of the infraspinatus and teres minor

less scapular posterior tilit (scapular retraction)

○ During the 30 to 90

Subcaupualris & infraspinatus was the only muscles with decreased activity

5) Role of subscapularis

○ Subscapularis is the “hidden culprit” of the rotator cuff

○ Fibrosis or scarring of the subcaupularis

○ Primary restrict passive external rotation at AB 90 and 0, limiting ER in the adducted position.

6) Weakness & dysfunction trapezius

○ Excessive upper trapezius activation

between 40 to 100

increased anterior tilt scapulo-thoracic joint

○ Lack of activity in the middle & lower trapezius & serratus anteror

7) abnormal posture

○ Forward postuer

Abduction and elevation of the scapula

Appear winging scaupular and medial rotationof humerus

Increase thoracic khyposis angle

Relatively more elevation, protraction, anterior tilt and a downwardly rotated posture

○ Cause

Tightness of pectoralis minor, biceps short head, levator scapular, upper trapezius

Weakness of middle, lower trapezius, serratus anterior

Leading th subacromial impingement syndrome

8) Role of latissimus dorsi

○ Teres major and latissimus dorsi can also provide humeral depression forces secondary to their anatomical alignment.

○ Tight latissimus dorsi

cause of chronic shoudler pain

▷ tendinous fascia connecting the latissimus dorsi th the thoracic and lumbar spine.

9) Functionally tightened muscles

○ Pectoralis minor & biceps short head

○ Levator scapulae & upper trapezius

○ Latissimus dorsi & subscapularis

○ Superficial cervical flexor muscles

10) Inhibited or weakened functionally

○ Rhombiodeus & mid and lower trapezius & serratus anterior

○ Teres minor & infraspinatus & posterior deltoid

○ Deep flexor cervical muscles

○ Especially, lower stabilizers of the scapula (serratus anterior, middle trapezius, and lower trapezius)

Reference

The lat length test ELEATE SPORTS ACADEMY

Musculoskeletal Evidence based Treatment

Morrey BF, An KN (1990) Biomechanics of the shoulder. In: Rockwood CR, Matsen FA (ed) The shoulder. Saunders, Philadelphia, pp 208–245Google Scholar.

lippitt. clin orthop relat res (1993) Rotator Cuff Tears: causes of shoulder pain: Stabilizing effect of negative intraarticular pressure

L. Kessel, M. Watson Published 1 May 1977 Medicine The Journal of bone and joint surgery. British volume The painful arc syndrome. Clinical classification as a guide to management.

Rotsalai Kanlayanaphotporn, Ph.D. (Health Sciences), M.Appl.Sc. (Physiotherapy), B.Sc. (Physical Therapy) Published:November 04, 2013 Changes in sitting posture affect shoulder range of motion

Sally Raine, PhD, Lance T. Twomey, PhD Head and Shoulder Posture Variations in 160 Asymptomatic Women and Men

Raine S, Twomey LT. Head and shoulder posture variations in 160 asymptomatic women and men. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:1215-23.

Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy Published Online:July 1, 2004 Electromyographic Analysis of the Rotator Cuff and Deltoid Musculature During Common Shoulder External Rotation Exercises

P. Chalmers, G. Cvetanovich, +5 authors G. Nicholson Published 1 February 2016 Medicine Journal of shoulder and elbow surgery. The champagne toast position isolates the supraspinatus better than the Jobe test: an electromyographic study of shoulder physical examination tests.

Andrea J Johnson 1, Joseph J Godges, Grenith J Zimmerman, Leroy L Ounanian The effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on external rotation range of motion in patients with shoulder adhesive capsulitis DOI: 10.2519/jospt.2007.2307

Robert C. Manske, PT, DPT*, Matt Meschke, DO, Andrew Porter, DO, Barbara Smith, PhD, PT, Michael Reiman, PT, DPTFirst Published December 22, 2009 A Randomized Controlled Single-Blinded Comparison of Stretching Versus Stretching and Joint Mobilization for Posterior Shoulder Tightness Measured by Internal Rotation Motion Loss

Choo Yeonki, PT, Ph.D Dept. of Rehabilitation Therapy, Guposungshim Hospital, Manager Effects of Mobilization with Movement Combined with Exercise(EMWM) on ADH, ROM and Functional Performance in Patients with Impingement Syndrome of the Shoulder

The effect of shoulder position on inferior glenohumeral mobilization Dexter W. Witt DHS, DPT, MHS, PT, OCS, FAAOMPT *, Nancy R. Talbott PhD, MS, PT, RMSK

척추 분리증(spondylolysis) 들어보셨나요?

생각보다는 흔한 질병입니다. 

척추 분리증은 정상적인 사람은 하나로 연결돼있는 척추뼈의 척추 후궁의 관절 간부 부분이 한쪽 또는 양쪽 모두 결손이나 골절이 된 상태를 말합니다.  만약 이 척추 분리증이 더 진행되어 골절된 부위의 위, 아래 부분이 서로 어긋나 움직이면 척추 전방 전위증(Spondylolisthesis)이 됩니다.

척추 분리증의 원인은 아직 정확하게 밝혀져있지 않다고 합니다. 선천적으로 척추의 결손 부분의 형성 기형 때문이라고 주장하는 사람도 있고, 발육부전, 외상에 의한 골절 등 다양한 의견이 제시되고 있습니다.

척추 분리증의 특징

척추 분리증은 5번 허리뼈에서 83%로 가장 많이 발생하며 4번 허리뼈가 약 15%로 두 번째로 많이 발생합니다.

전 인구의 4~5% 정도에서 발견되는 질병으로 어렵지 않게 발견할 수 있습니다.

남녀 간의 발생빈도는 비슷합니다.

연령별로는 5세 이전에서는 드물며 20세 전후까지 발생빈도가 증가합니다.

보통 사춘기까지는 증상이 없는 경우가 많고 성장이 촉진되는 시지에 통증이 시작되는 것이 일반적입니다.

통증은 느끼는 사람도 있고 활동 후 통증을 느끼는 사람도 있습니다.

대부분의 환자들은 허리를 무리하게 사용했을 대만 허리 통증을 느낍니다.

허리 통증은 척추가 불안정하기 때문에 생기는 증상입니다.

운동이나 노동, 장시간 같은 자세를 취할 때, 앉아 있다가 일어날 때, 허리를 뒤로 젖힐 때, 오래 서 있거나 많이 걸을 때 발생합니다.

소아의 경우 허리 통증보다는 자세 변화나 보행 이상을 보입니다.

대부분 허리에서 엉덩이 정도 부분에 통증이 있고 극히 일부만 다리의 통증과 마비가 있습니다.

변위가 없는 한 허리 통증 및 다리 방사 통증을 일으킬 만큼 심한  경우는 드뭅니다.

진단

진단은 방사선영상을 통해서 쉽게 알아볼 수 있습니다. 

척추 분리증이 있을 경우 빗면 방사선소견에서 테리어개( terrier dog) 혹은 스코트개(scotty dog)라고 부르는 음영이 나타납니다. 목부분에 개가 목걸이를 한 것 같은 결손음영이 보이면 척추분리증이 있음을 알 수 있습니다.

치료

척추 분리증으로 인한 통증은 대부분 지나친 허리 사용 후에 나타납니다. 때문에 통증이 있을 경우 안정과 함께 통증 완화를 위한 물리적 인자 치료를 실시하면 좋은 효과를 볼 수 있습니다.

염증성 질환이 아니기 때문에 초기에도 온열치료를 사용할 수 있고, 경피신경 전기자극이나 은침형 전극 치료, 간섭 전류 치료 등 효과가 있습니다. 간섭 전류 치료 시에는 지나친 근수축이 일어나지 않도록 해야 합니다.

운동치료

통증 시에는 심한 운동보다는 가벼운 스트레칭을 통해 척추근육과 인대를 풀어주는 운동을 하며 통증이 없거나 척추 전방 전위증으로 진행이 없는 경우에는 허리 근육의 강화를 통해 척추분리증 진행을 방지하는 것이 중요한 치료입니다. 특히 배근육과 허리근육의 강화 운동이 필요합니다. 허리 강화 운동을 충분히 해보지 않고 수술적인 방법을 허리를 강하게 만들려는 것은 바람직하지 않습니다.

reference

근골격계 물리치료중재학

radiologykey.com/axial-skeletal-trauma/

척추 전방 전위증(Spondylolisthesis)은 spondylous척추)와 olissthesis (미끄러짐)라는 2개의 그리스 단어로부터 파생된 단어가 합성되어 만들어진 용어로 척추가 미끄러져 나간다는 의미입니다. 즉 척추 전방 전위증은 척추뼈 몸통이 해부학적으로 앞쪽으로 미끄러져 나가 변위 된 것을 말합니다. 척추가 뒤쪽으로 전위되는 경우도 아주 가끔 있는데 이는 후방 척추 전위증(retrospondylolisthesis)라고(retrospondylolisthesis) 합니다.

Spondylolisthesis는 위 척추뼈가 아래 척추뼈보다 배 쪽으로 밀려나가면서 허리 통증과 다리와 발의 저림을 일으키는 질환으로 심할 경우 통증을 넘어서 신경학적 증상이 나타나 엉덩이나 하지의 마비를 일으키기도 합니다. 척추 전방 전위증은 주로 하부 요추(S1~L5. L5~L4)에서 가장 많이 발생하며 협부의 결손, 추간판과 후관절의 퇴행성 변화, 인대 이완 등의 요인으로 척추의 정상 만곡을 저해하는 대표적 질환 중의 하나입니다.

척추 전방 전위증의은 밝혀내지 못해 불분명한 상태이나 다소 가족력의 소견이 있고 선천적인 척추의 결함, 반복적인 외상, 피로골절과 같은 변화 및 퇴행성 변화로 인해 많이 발생하며 특히나 척추 분리증이 있었던 환자는 척추 전방 전위증으로 발전할 가능성이 높습니다.

척추 전방 전위증은 연령이 증가함에 따라 이차적인 퇴행성 변화를 일으키기도 하고 성인에서는 척추 분절의 퇴행성 관절염에 의한 불안정성을 초래하여 발생하기도 합니다.

임상양상은 대부분 척추분리증과 유사하다. 다만 척추전방전위증에서는 분리된 척추뼈가 전위되면서 신경구멍을 좁아지게 해 압박된 신경에 의한 통증이 더 자주 나타난다고 한다.. 소아에서는 통증을 포함한 이상소견은 거의 없으며 오히려 넙다리 뒤 근육의 긴장으로 인해서 자세나 걸음의 이상을 보이는 경우가 많다고 합니다. 성인의 경우 이 질병의 가장 흔한 증상은 허리 통증과 다리 통증이며 주로 만성적인 경향을 보인다. 이러한 임상증상은 심한 일이나 운동으로 유발되거나 더욱 악화되며 휴식할 경우 대개 증상이 소실되는 특징을 가지고 있으며 자세와 연관되어있는 경우가 많은데 엉덩이나 다리의 관련 통이 동반될 수 있습니다. 이러한 임상증상의 유발요인은 관절간의 결함 등으로 인한 불안정성으로 신경근 자극 및 압박, 추간판 등의 퇴행성 변화에 기인한다고 합니다.

기타 임상특징으로 남녀 발생비율은 비슷하며 전체 인구의 약 5%에서 5% 발견됩니다.

또한 위에서 언급한 것과 같이 하부 요추에서 많이 발생하는데 통증의 형태는 압박받는 신경뿌리나 신경에 따라 달라집니다.

L5~S1 사이 척추전방전위증의 경우 L5 신경뿌리를 압박하고 증상은 넙다리 뒤쪽과 종아리, 발등에 통증이나 저림현상이 나타나고 엄지발가락 폄근력 약화가 나타납니다.

L4~L5 사이 척추전방전위증의 경우 L4 신경뿌리를 압박하고 넙다리 앞쪽과 무릎 주위 그리고 종아리 안쪽에 통증 또는 저림 현상이 나타납니다.

분류법

척추전방전위증을 Wiltse와 Rothman는 선천형, 협부형, 퇴행형, 외상형, 병적형, 수술 후 형의 6가지 분류법으로 나누어 제시하였고 이 분류법이 가장 널리 사용되고 있으며, 이 중 임상적으로 가장 흔한 것은 협부형과 퇴행형이다.

등급

척추전방전위증 진단은 보통 대부분 방사선 영상검사를 통해서 이루어진다. 전위의 정도는 방사선 영상에서 확인할 수 있으며 메이어딩등급(Meyerding grade)을 많이 사용합니다.

전위 정도의 측정에 있어 메이어딩은 척추의 옆면 방사선 영상에서 제1 엉치뼈 몸통의 위모 서리를 44 등분하여 제5 허리뼈의 앞쪽 전위 정도에 따라 등급을 나눈다.

1° (grade 1) : 0~25%

2° (grade 2) : 25~50%

3° (grade 3) : 50~75%

4° (grade 4) : 75% 이상 이상

이때 보존적 치료는 1~2등급1~2 까지고려하며 이이상은 수술을 생각해봅니다.

수술과 보존적 치료

치료는 크게 보존적 치료와 수술적 치료로 나누는데 대부분의 경우 Meyerding 분류에 따른 grade 1~2 및 퇴행형에서는 보존적 치료를 시행합니다.

보존적 치료는 침상 안정, 투약, 물리치료 및 보조기 착용 등을 병용할 수 있습니다. 수술적 치료는 grade 3 이상의 경우, 6개월 이상 보존적 요법으로 치료해도 증상의 호전이 없는 경우,, 방사선 영상에서 전위 정도가 계속 진행된 경우, 계속적인 방사통이 있는 경우, 일상생활을 할 수 없을 정도로 심한 통증이 계속되는 경우, 소변이나 대변과 같은 장기능이 저하된 경우, 통증으로 인해 30분 이상 서 있을 수 없는 경우, 20분 이상 또는 200m 이상 걸으면 심한 통증과 다리 마비가 동반되는 경우에 적용합니다.

수술적 요법은 크게 척추 유합술과 감압술을 합니다. 하지만 Rombold는 척추 전방 전위증 환자의 22% 정도만 수술이 필요하다고 하였고, 통상적으로 증상이 있는 척추 전방 전위증 환자의 10~15%만 수술적 치료가 필요하다고 합니다. 특히 Meyerding grading상 grade 1~2의 환자는 수술을 요하는 경우가 많지 않으며, 전위가 적은 환자의 수술 결과는 grade 3~4인 환자의 수술 만족도에 비해 낮으며, 보존적 치료를 한 집단과 크게 다르지 않다는 보고가 있습니다.

신경학적 소견이 있는 경우는 수술적 치료를 고려해볼 수 있습니다. 하지만 신경학적 소견이 없고 전위가 적은 경우 대부분 보존적 치료를 추천합니다. 특히 유합술의 부작용으로 인접 분절의 퇴행이 발생할 수 있고 유합을 시행한 부위의 운동성이 적어지며 아래와 위쪽의 척추 분절이 더 큰 압박과 움직임을 받게 되어 수핵의 탈출과 퇴행성 반응이 진행될 수 있습니다.. Imagama의 연구에 따르면 1,012건의 수술을 5년 동안 추적 관찰한 결과에 따르면 5년 이내의 인접분절 퇴행이 발생할 확률은 20~35%이었으며 또한 Ishihara의 연구에서는 10년 이내 인접분절의 퇴행은 50~100%로 나타났습니다.

이러한 문제로 최근 수술적 치료보다 보존적 치료가 대두되고 있으며 박혜성의 연구에서 허리뼈 주변 근육은 허리뼈의 지지 및 안정에 큰 역할을 하는 근육으로, 허리뼈의 불안정성과 강력한 연관성이 있다고 하였으며 척추 전방 전위증과 주변 근육과의 연관성을 연구한 결과 척추 전방 전위증의 전위 정도가 클수록 다열근의 단면적이 유의하게 작았다고 하였습니다. 위에서 언급한 악화 요인인 불안정성을 치료하기 위해 다열근을 비롯한 코어 운동치료로 안정성을 높여주는 근육들의 기능을 향상해 안정성을 높이는 치료가 중요할 것으로 생각됩니다.

즉 메이어딩 등급 1~2의 환자(전위가 적은 환자)와 신경학적 증상이 없는 환자의 경우는 보전적 치료를 통해 통증을 조절하고 나아가 척추의 불안정성을 감소시키는 치료가 좋습니다.

Reference

[네이버 지식백과] 척추전방전위증 [脊椎前方傳位症, Spondylolisthesis] (자생한방병원 한방 의학정보))

이한솔, 박진영, and. "척추 전방 전위증 환자에 대한 공간 척추 도인 안 교법을 포함한 한방치료 치험 3예3 예." 한방재활의학과학회지 30.1 (2020): 125-135.

박혜성 ( Hye Sung Park ), 김제인 ( Je In Kim ), 김고운 ( Koh Woon Kim ), 조재흥 ( Jae Heung Cho ), and송미연 ( Mi Yeon Song ). "원저 : 요추 주변 근육 단면적과 척추 전방 전위증의 상관성에 대한 후향적 연구." 한방재활의학과학회지 26.1 (2016): 95-102.

Musculoskeletal Evidence based Treatment

오늘은 대흉근(큰 가슴근, pectoralis major)에 대해서 알아보겠습니다. 

대흉근은 흔히 말하는 갑빠입니다. 가슴의 볼륨감과 가슴골을 만들어 주는 근육이지요.

저를 비롯한 헬린이들이 많이 키우는 근육이기도 하죠.

아널드 형의 갑빠 보이시나요? 

아주 균형미 있게 채워진 모습입니다.

굉장히 큰 근육인 대흉근은 위와 같이 쇄골지 복 장지 흉 골지 복 근지 세 부분으로 나눌 수 있습니다.

그럼 해부학의 기초인 기시, 정지, 작용을 알아보겠습니다.

 -기시(이는곳, origin) - 3곳에서 기시 한다.

빗장뼈(쇄골, clavicle) 안쪽 1/2 부위

복장뼈(흉골, sternum) 전면

제2~7 갈비뼈(늘골, rib)의 갈비 연골(늑연골, costal cartilage)

 -정지(닿는 곳, insertion) - 위팔뼈(상완골, humerus)의 대결절(great tubercle)

 -작용(actions): 위팔뼈(상완골, humerus)의 안쪽 돌림(내회전 internal rotation)

                    위팔뼈(상완골, humerus)의 모음(내전, adduction)

                    위팔뼈(상완골, humerus)의 수평 모음(수평 내전, horizontal adduction)

대흉근의 빗장뼈 섬유>> 위팔뼈(상완골,humerus) 굽힘(굴곡, flexion)

대흉근의 복장뼈 섬유>> 위팔뼈(상완골,humerus) 굽힘(굴곡, flexion) 자세에서 폄(신전, extension)

대흉근의 갈비뼈 섬유>> 위팔뼈(상완골, humerus) 보완

대흉근 섬유에 따른 특징

대흉근의 전체적인 특징으로는 밀기, 뻗기, 던지기, 펀치와 같이 몸 앞에서의 움직임에 많이 관여합니다. 또한 대흉근은 아래 섬유 방향, 수평 섬유 방향, 위 섬유 방향으로 다양한 분절이 있어서 다양한 움직임을 가능하게 해 줍니다.

위쪽 또는 빗장뼈 섬유(쇄골지 섬유)는 주로 위팔뼈 굽힘(굴곡, flexion)을 하기 위해 다른 섬유와 함께 작용합니다.

쇄골지 섬유는 쇄골의 내측에서 상완골로 주행하여, 극상근과 같이 팔을 30도 외전에서 반대편 귀 쪽으로 향하여 상완 내전을 합니다. 이때 삼각근 전면부가 협력근으로 작용합니다. 또한 대흉근의 쇄골지에 대한 기능적 특징 중 하나는 어깨 관절의 내회전 상태에서 팔을 올리는 동작에서 근 활성화를 보입니다. 이러한 동작은 상체의 힘으로 무거운 물건을 들 때 팔을 겨드랑이에 붙여 대흉근의 쇄골지의 힘의 협력을 받아 더 강하게 들 수 있다. 따라서 대흉근을 이루는 근섬유 중 상지의 활동에 의한 협력근으로 가장 근수축이 많은 섬유가 대흉근의 쇄골지에 붙은 섬유이다 그래서 대흉근의 쇄골지 섬유는 충분한 휴식에 의한 스트레칭이 이루어지지 않는다면 단축성 수축활동에 의해 근육의 길이가 가장 짧아질 수 있는 섬유이다.

중간 또는 복장뼈 섬유(흉 골지 섬유)는 팔을 옆으로 올리는 외전 90도에서 가슴 쪽으로 모으는 위팔뼈(상완골, humerus) 수평에서 근수축이 강력하게 일어나는데 이 동작시 삼각근 중부 섬유가 강한 협력근으로 작용한다.

아래 또는 갈비뼈 섬유(복 근지 섬유)는 대흉근 섬유중 6~8번 늑골 주변에서 상완골 대결절로 모여있는 섬유이다. 머리 위 위치에서 또는 굽혀져 있는  위팔뼈(상완골, humerus)를 폄(신전, extension)할 때 작용합니다. 자세히 보면 어깨관절의 내회전, 90도 이상의 굴곡에서 반대편 가슴으로 내리는 동작에서 많이 활성된다. 이때 삼각근 고아 배근 전거근 외복사근이 강하게 협조합니다.

대흉근 일반적인 특징

대흉근의 큰 특징 중 하나는 상완골에 있는 부착부위 근처에서 근육의 뚜렷한 꼬임이 있다는 것입니다.

근육이 일자로 쭉 가다가 상완골 근쳐에서 한번 꼬여서 정지점에 붙어있는 형태입니다.

이런 모양의 특징은 어깨의 다양한 자세에서 각각 다른 섬유 등의 지렛대 역할을 유지합니다.

어깨를 완전히 굽힘 하면 먼쪽 부착부 근처에 있는 꼬임이 풀리고 폄 동작과 위팔뼈를 안쪽 돌림 하기 위해 이 근육을 준비시킵니다.  이는 특히 던지기, 치기, 스파이크 그리고 수영과 같은 강한 머리 위 움직임에서 중요합니다. 

광배근도 비슷한 꼬임이 있는데, 이것은 광배근과 대흉근이 협동 관계라는 증거가 됩니다. 이 두 개의 크고 강한 근육은 머리 위 자세에서 팔을 강제로 내릴 때 엄청나게 큰 힘을 만들기 위해서 대원근과 삼각근 후면 섬유와 함께 작용합니다.

대흉근은 팔로 몸의 체중을 지지할 때 가슴을 똑바로 유지하게 하기 위해 팔 이음 뼈(shoulder girdle, pectoral girdle)에 붙어 있는 근육과 함께 작용하며 이 근육은 평행봉이나 의자에서 몸을 들어 올릴 때 작용됩니다. 또한 이 근육은 사다리, 로프를 오를 때처럼 고정된 손 쪽으로 몸을 당기거나 머리 위에서 물건을 내릴 때 어깨를 모으기 위해 광배근, 대원근과 같이 작용합니다.

위치적으로는 대흉근 아래에는 림프절이 있어 유방암 발생 시에 림프절이 부어 유방암의 진단 지표로 사용될 수 있습니다.

대흉근의 통증

각 섬유에 대한 TP와 방사통은 위 그림과 같으며 각 섬유의 통증 양상은 다음과 같습니다.

TP로 인한 통증은 스트레칭이나 근막 치료로 TP를 깨 주는 게 좋습니다.

쇄골지 - 팔을 올리거나 물체를 들어 올릴 때 어깨 앞쪽의 깊숙한 곳이 찌르는 듯한 통증과 손가락 저림. 

어깨의 통증이라고 어깨만 보기보다는 대흉근도 봐주느것이 좋습니다. 어깨 통증이 대흉근의 쇄골지 때문에 오는 경우도 많거든요. 대흉근의 쇄골지에 대한 섬유가 안 좋은 자세나 내회전의 우세로 삼각근 전면부 섬유와 함께 팔을 올릴 때 강하게 방해할 수 있습니다. 또 대흉근의 긴장으로 쇄골과 늑골로 빠져나가는 상완신경총의 폐색으로 팔의 내측과 3~5번째 손가락이 저릴 수 있습니다. 여기서 더 발전하면 TOS(흉곽출구 증후군)이 나타날 수도 있습니다.

흉 골지 - 가슴 명치의 흉통. 

장기간 안 좋은 자세에 의한 대흉근의 단축성 긴장과 대흉근의 과 사용으로 인해 근 좌상으로 흉통이 나타나기도 합니다. 

근육의 문제라면 스트레칭, 근막 치료로 치료될 수 있으나 심혈관계 문제일수도 있으니 전문의사의 검사와 진단이 선행 되어야 할 것입니다. 

복 근지 - 유두가 스칠 때 통증

유두의 과 민감성이 나타나며 통증 유발한다. 장기간 장 좋은 자세로 인해 대흉근이 단축성 긴장으로 나타날 수 있습니다.

근육의 문제라면 스트레칭, 근막 치료로 치료될 수 있으나 흉부와 유방의 문제일 수도 있으니 의사의 검사와 진단으로 구별이 선행되어야 할 것입니다.

Phase3 (8~12weeks)

⇒ Remodeling repair tissue does not reach maximal tensile strength for a minimum of 12~16 weeks post repair

* Dynamic activity(after 10wks)

* AROM activity

* Avoid ER/IR band exe(only large & massive tear: at least 16wks)

Isotonic periscapular & CKC exercise

Phase2 (4~8weeks)

⇒ PSOT OP 0~6weeks

* Limited to 45° for small to large posterior-superior suff tears

-Limited to 0° (straight ahead)for massive tears and subscapularis tears(No AA,AROM)

-Full AROM(only small & medium tear)

Phase2 (4~8weeks)

▣ Gradually restore muscle strengh and proprioception thereby establishing muscular balance

▣ PSOT OP 0~6weeks

-Limited to 45° for small to large posterior-superior

cuff tears

-Limited to 0° (straight ahead)for massive tears and subscapularis tears(No AA,AROM)

-No active assisted motion

▣ Active Range of Motion (6~12 weeks)

□ Use of AAROM during this timeframe

- including supine glenohumeral external and internal rotation with a cane as well as supine flextion with the assistance of the uninvoved limb

□ scapular plane

- shown to have less rotator cuff EMG activity, in terms of percent of maximal voluntary isometric contraction

- first 30~60° scapular plane elevation: superior translation

- 30~60° lying supine abduction: inferior translation

The salute exercise

- is an effective way to initiate recruitment of the supraspinatus muscle fibers

- This exercise can be progressed to "the full can acvivity", which is known th exhibit high supraspinatus muscle activity

AAROM ex

Deltoid reeducation

□ This deltoid muscle rehabilitation regimen, associated with pain medication, was effective in improving the function and pain in elderly patients with massive cuff tears, reverse total shoulder arthroplasty

Isometric & muscle recruitment

Back & periscapular exe

Started CKC exercise

□ started closed chain stability exercises

* improve neuromuscular control of the shoulder complex

□ Rhythmic stabilization(supine, quadruped)

* increase muscle activation and improve static stability of the shoulder complex

□ The exercise may be started at elevations of 60° or less and then moved up to 90° as tissue healing allows.

□ 3 weeks after surgery for glenoid labral repair or instability repair

□ 5 weeks after rotator cuff repairs

reference

Myers, Joseph B. shoulder muscle reflex latencies under various levels of muscle contraction. Clinical Orthopaedics & Related Research. 407:92-101, February 2003.

Frederick A. Matsen, III, Caroline Chebli and Steven Lippitt. Principles for the Evaluation and Management of Shoulder Instability. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:647-659.

Morrey BF, An KN (1990) Biomechanics of the shoulder. In: Rockwood CR, Matsen FA (ed) The shoulder. Saunders, Philadelphia, pp 208–245Google Scholar.

Philip Mcclure, Lori A. Michener. Direct 3-dimensional measurement of scapular kinematics during dynamic movements in vivo. Published in Journal of shoulder and elbow surgery 2001

Parsons IM1, Apreleva M, Fu FH, Woo SL. The effect of rotator cuff tears on reaction forces at the glenohumeral joint. J Orthop Res. 2002 May;20(3):439-46.

MET

Young Jin Jo1, Young Kyun Kim. Consideration of Shoulder Injury Prevention and Rehabilitation Exercise for Overhead Sports Population. Asian J Kinesiol 2019; 21(2): 40-50 · DOI: https://doi.org/10.15758/ajk.2019.21.2.40

Ofer Levy, Hannan Mullett, The role of anterior deltoid reeducation in patients with massive irreparable degenerative rotator cuff tears. Medicine Published in Journal of shoulder and elbow surgery2005 DOI:10.1016/j.jse.2008.04.005

https://www.hep2go.com/index_b.php?userRef=120148

Olivier A. van der Meijden, MD1. Rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair: Current concepts review and evidence-based guidelines. International Journal of Sports Physical Therapy · April 2012