허리가 아프면서 다리가 저리시거나 둔한 하지감각등의 감각이상이 있으신가요? 좌골신경통을 고려해보세요.
여러 많은 원인이 있겠지만 이번 게시물에서 설명하는 좌골신경통도 임상에서 하지의 저림과 관련되어 상당히 많이 나타납니다. 자 그럼 알아봅시다~!
좌골신경통이란? Sciatic nerve! 즉 좌골신경(궁둥뼈신경)에 발생한 압박,손상,염증 등으로 인해 좌골신경과 관련된 부위 하지의 전반적인 부분(대퇴부,종아리 발 등)을 따라 나타나는 통증을 말합니다.
좌골신경 – 천골신경총의 뿌리에서 발생해서(L4에서 S3까지의 척추신경) 운동성의 신경섬유는 고관절의 근육, 내폐쇄근, 상하쌍자근, 대퇴방형근을 지배하고 나아가 대퇴의 굴근 전부 및 하퇴와 발의 피부에 분포, 좌골신경은 하체에서 가중 굵은 신경(연필두께)입니다. 또 간혹 이 좌골신경이 이상근을 뚫고 지나가는 분들도 계십니다. 이런분들은 이상근의 긴장이 약간증가해도 신경학적증상이 나타날 것으로 생각됩니다.
원인
- 요천추신경(요추4,5번,천추 1~3)의 추간판탈출증으로 신경뿌리 압박 손상
- 척추관협착증, 척추전방전위증
- 이상근을 비롯한 좌골신경 주변의 근육긴장으로 인한 좌골 신경 압박
증상
허리엉치부위와 대퇴부 뒤쪽의 통증이 나타나고 때로는종아리 통증까지 나타납니다. [보통 날카로운 통증]
통증과 함께 화끈거리거나 저린 느낌이거나 감각이 둔해지고 다리에 힘이 빠지는 등의 증상, 배변시, 기침 시 등 복압상승 시 통증의 증가를 보입니다.
척추 분리증은 정상적인 사람은 하나로 연결돼있는 척추뼈의 척추 후궁의 관절 간부 부분이 한쪽 또는 양쪽 모두 결손이나 골절이 된 상태를 말합니다. 만약 이 척추 분리증이 더 진행되어 골절된 부위의 위, 아래 부분이 서로 어긋나 움직이면 척추 전방 전위증(Spondylolisthesis)이 됩니다.
척추 분리증의 원인은 아직 정확하게 밝혀져있지 않다고 합니다. 선천적으로 척추의 결손 부분의 형성 기형 때문이라고 주장하는 사람도 있고, 발육부전, 외상에 의한 골절 등 다양한 의견이 제시되고 있습니다.
척추 분리증의 특징
척추 분리증은 5번 허리뼈에서 83%로 가장 많이 발생하며 4번 허리뼈가 약 15%로 두 번째로 많이 발생합니다.
전 인구의 4~5% 정도에서 발견되는 질병으로 어렵지 않게 발견할 수 있습니다.
남녀 간의 발생빈도는 비슷합니다.
연령별로는 5세 이전에서는 드물며 20세 전후까지 발생빈도가 증가합니다.
보통 사춘기까지는 증상이 없는 경우가 많고 성장이 촉진되는 시지에 통증이 시작되는 것이 일반적입니다.
통증은 느끼는 사람도 있고 활동 후 통증을 느끼는 사람도 있습니다.
대부분의 환자들은 허리를 무리하게 사용했을 대만 허리 통증을 느낍니다.
허리 통증은 척추가 불안정하기 때문에 생기는 증상입니다.
운동이나 노동, 장시간 같은 자세를 취할 때, 앉아 있다가 일어날 때, 허리를 뒤로 젖힐 때, 오래 서 있거나 많이 걸을 때 발생합니다.
소아의 경우 허리 통증보다는 자세 변화나 보행 이상을 보입니다.
대부분 허리에서 엉덩이 정도 부분에 통증이 있고 극히 일부만 다리의 통증과 마비가 있습니다.
변위가 없는 한 허리 통증 및 다리 방사 통증을 일으킬 만큼 심한 경우는 드뭅니다.
진단
진단은 방사선영상을 통해서 쉽게 알아볼 수 있습니다.
척추 분리증이 있을 경우 빗면 방사선소견에서 테리어개( terrier dog) 혹은 스코트개(scotty dog)라고 부르는 음영이 나타납니다. 목부분에 개가 목걸이를 한 것 같은 결손음영이 보이면 척추분리증이 있음을 알 수 있습니다.
치료
척추 분리증으로 인한 통증은 대부분 지나친 허리 사용 후에 나타납니다. 때문에 통증이 있을 경우 안정과 함께 통증 완화를 위한 물리적 인자 치료를 실시하면 좋은 효과를 볼 수 있습니다.
염증성 질환이 아니기 때문에 초기에도 온열치료를 사용할 수 있고, 경피신경 전기자극이나 은침형 전극 치료, 간섭 전류 치료 등 효과가 있습니다. 간섭 전류 치료 시에는 지나친 근수축이 일어나지 않도록 해야 합니다.
운동치료
통증 시에는 심한 운동보다는 가벼운 스트레칭을 통해 척추근육과 인대를 풀어주는 운동을 하며 통증이 없거나 척추 전방 전위증으로 진행이 없는 경우에는 허리 근육의 강화를 통해 척추분리증 진행을 방지하는 것이 중요한 치료입니다. 특히 배근육과 허리근육의 강화 운동이 필요합니다. 허리 강화 운동을 충분히 해보지 않고 수술적인 방법을 허리를 강하게 만들려는 것은 바람직하지 않습니다.
척추 전방 전위증(Spondylolisthesis)은 spondylous척추)와 olissthesis (미끄러짐)라는 2개의 그리스 단어로부터 파생된 단어가 합성되어 만들어진 용어로 척추가 미끄러져 나간다는 의미입니다. 즉 척추 전방 전위증은 척추뼈 몸통이 해부학적으로 앞쪽으로 미끄러져 나가 변위 된 것을 말합니다. 척추가 뒤쪽으로 전위되는 경우도 아주 가끔 있는데 이는 후방 척추 전위증(retrospondylolisthesis)라고(retrospondylolisthesis) 합니다.
Spondylolisthesis는 위 척추뼈가 아래 척추뼈보다 배 쪽으로 밀려나가면서 허리 통증과 다리와 발의 저림을 일으키는 질환으로 심할 경우 통증을 넘어서 신경학적 증상이 나타나 엉덩이나 하지의 마비를 일으키기도 합니다. 척추 전방 전위증은 주로 하부 요추(S1~L5. L5~L4)에서 가장 많이 발생하며 협부의 결손, 추간판과 후관절의 퇴행성 변화, 인대 이완 등의 요인으로 척추의 정상 만곡을 저해하는 대표적 질환 중의 하나입니다.
척추 전방 전위증의은 밝혀내지 못해 불분명한 상태이나 다소 가족력의 소견이 있고 선천적인 척추의 결함, 반복적인 외상, 피로골절과 같은 변화 및 퇴행성 변화로 인해 많이 발생하며 특히나 척추 분리증이 있었던 환자는 척추 전방 전위증으로 발전할 가능성이 높습니다.
척추 전방 전위증은 연령이 증가함에 따라 이차적인 퇴행성 변화를 일으키기도 하고 성인에서는 척추 분절의 퇴행성 관절염에 의한 불안정성을 초래하여 발생하기도 합니다.
임상양상은 대부분 척추분리증과 유사하다. 다만 척추전방전위증에서는 분리된 척추뼈가 전위되면서 신경구멍을 좁아지게 해 압박된 신경에 의한 통증이 더 자주 나타난다고 한다.. 소아에서는 통증을 포함한 이상소견은 거의 없으며 오히려 넙다리 뒤 근육의 긴장으로 인해서 자세나 걸음의 이상을 보이는 경우가 많다고 합니다. 성인의 경우 이 질병의 가장 흔한 증상은 허리 통증과 다리 통증이며 주로 만성적인 경향을 보인다. 이러한 임상증상은 심한 일이나 운동으로 유발되거나 더욱 악화되며 휴식할 경우 대개 증상이 소실되는 특징을 가지고 있으며 자세와 연관되어있는 경우가 많은데 엉덩이나 다리의 관련 통이 동반될 수 있습니다. 이러한 임상증상의 유발요인은 관절간의 결함 등으로 인한 불안정성으로 신경근 자극 및 압박, 추간판 등의 퇴행성 변화에 기인한다고 합니다.
기타 임상특징으로 남녀 발생비율은 비슷하며 전체 인구의 약 5%에서 5% 발견됩니다.
또한 위에서 언급한 것과 같이 하부 요추에서 많이 발생하는데 통증의 형태는 압박받는 신경뿌리나 신경에 따라 달라집니다.
L5~S1 사이 척추전방전위증의 경우 L5 신경뿌리를 압박하고 증상은 넙다리 뒤쪽과 종아리, 발등에 통증이나 저림현상이 나타나고 엄지발가락 폄근력 약화가 나타납니다.
L4~L5 사이 척추전방전위증의 경우 L4 신경뿌리를 압박하고 넙다리 앞쪽과 무릎 주위 그리고 종아리 안쪽에 통증 또는 저림 현상이 나타납니다.
분류법
척추전방전위증을 Wiltse와 Rothman는 선천형, 협부형, 퇴행형, 외상형, 병적형, 수술 후 형의 6가지 분류법으로 나누어 제시하였고 이 분류법이 가장 널리 사용되고 있으며, 이 중 임상적으로 가장 흔한 것은 협부형과 퇴행형이다.
등급
척추전방전위증 진단은 보통 대부분 방사선 영상검사를 통해서 이루어진다. 전위의 정도는 방사선 영상에서 확인할 수 있으며 메이어딩등급(Meyerding grade)을 많이 사용합니다.
전위 정도의 측정에 있어 메이어딩은 척추의 옆면 방사선 영상에서 제1 엉치뼈 몸통의 위모 서리를 44 등분하여 제5 허리뼈의 앞쪽 전위 정도에 따라 등급을 나눈다.
1° (grade 1) : 0~25%
2° (grade 2) : 25~50%
3° (grade 3) : 50~75%
4° (grade 4) : 75% 이상 이상
이때 보존적 치료는 1~2등급1~2 까지고려하며 이이상은 수술을 생각해봅니다.
수술과 보존적 치료
치료는 크게 보존적 치료와 수술적 치료로 나누는데 대부분의 경우 Meyerding 분류에 따른 grade 1~2 및 퇴행형에서는 보존적 치료를 시행합니다.
보존적 치료는 침상 안정, 투약, 물리치료 및 보조기 착용 등을 병용할 수 있습니다. 수술적 치료는 grade 3 이상의 경우, 6개월 이상 보존적 요법으로 치료해도 증상의 호전이 없는 경우,, 방사선 영상에서 전위 정도가 계속 진행된 경우, 계속적인 방사통이 있는 경우, 일상생활을 할 수 없을 정도로 심한 통증이 계속되는 경우, 소변이나 대변과 같은 장기능이 저하된 경우, 통증으로 인해 30분 이상 서 있을 수 없는 경우, 20분 이상 또는 200m 이상 걸으면 심한 통증과 다리 마비가 동반되는 경우에 적용합니다.
수술적 요법은 크게 척추 유합술과 감압술을 합니다. 하지만 Rombold는 척추 전방 전위증 환자의 22% 정도만 수술이 필요하다고 하였고, 통상적으로 증상이 있는 척추 전방 전위증 환자의 10~15%만 수술적 치료가 필요하다고 합니다. 특히 Meyerding grading상 grade 1~2의 환자는 수술을 요하는 경우가 많지 않으며, 전위가 적은 환자의 수술 결과는 grade 3~4인 환자의 수술 만족도에 비해 낮으며, 보존적 치료를 한 집단과 크게 다르지 않다는 보고가 있습니다.
신경학적 소견이 있는 경우는 수술적 치료를 고려해볼 수 있습니다. 하지만 신경학적 소견이 없고 전위가 적은 경우 대부분 보존적 치료를 추천합니다. 특히 유합술의 부작용으로 인접 분절의 퇴행이 발생할 수 있고 유합을 시행한 부위의 운동성이 적어지며 아래와 위쪽의 척추 분절이 더 큰 압박과 움직임을 받게 되어 수핵의 탈출과 퇴행성 반응이 진행될 수 있습니다.. Imagama의 연구에 따르면 1,012건의 수술을 5년 동안 추적 관찰한 결과에 따르면 5년 이내의 인접분절 퇴행이 발생할 확률은 20~35%이었으며 또한 Ishihara의 연구에서는 10년 이내 인접분절의 퇴행은 50~100%로 나타났습니다.
이러한 문제로 최근 수술적 치료보다 보존적 치료가 대두되고 있으며 박혜성의 연구에서 허리뼈 주변 근육은 허리뼈의 지지 및 안정에 큰 역할을 하는 근육으로, 허리뼈의 불안정성과 강력한 연관성이 있다고 하였으며 척추 전방 전위증과 주변 근육과의 연관성을 연구한 결과 척추 전방 전위증의 전위 정도가 클수록 다열근의 단면적이 유의하게 작았다고 하였습니다. 위에서 언급한 악화 요인인 불안정성을 치료하기 위해 다열근을 비롯한 코어 운동치료로 안정성을 높여주는 근육들의 기능을 향상해 안정성을 높이는 치료가 중요할 것으로 생각됩니다.
즉 메이어딩 등급 1~2의 환자(전위가 적은 환자)와 신경학적 증상이 없는 환자의 경우는 보전적 치료를 통해 통증을 조절하고 나아가 척추의 불안정성을 감소시키는 치료가 좋습니다.
이한솔, 박진영, and. "척추 전방 전위증 환자에 대한 공간 척추 도인 안 교법을 포함한 한방치료 치험 3예3 예." 한방재활의학과학회지 30.1 (2020): 125-135.
박혜성 ( Hye Sung Park ), 김제인 ( Je In Kim ), 김고운 ( Koh Woon Kim ), 조재흥 ( Jae Heung Cho ), and송미연 ( Mi Yeon Song ). "원저 : 요추 주변 근육 단면적과 척추 전방 전위증의 상관성에 대한 후향적 연구." 한방재활의학과학회지 26.1 (2016): 95-102.
